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东莞市永宇建筑机械有限公司“5·19”高处坠落死亡事故调查报告

  2014年5月19日,东莞市永宇建筑机械有限公司位于横岗街道西坑社区的深圳四村科威建材制品有限责任公司横岗分公司混凝土搅拌楼安装施工工地发生一起因高处坠落事故,一名工人在事故中死亡。事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则(试行)》的规定,区政府委托区安监局牵头,成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、横岗街道办组成的事故调查组,并邀请区检察院参加,对事故原因进行了调查,情况如下:

  一、基本情况

  (一)工程基本情况

  因生产需要,深圳四村科威建材制品有限责任公司决定在位于横岗街道西坑社区平盐铁路横岗站机务段5号的分公司厂内安装一套混凝土搅拌楼。2014年3月24日,深圳四村科威建材制品有限责任公司与东莞市永宇建筑机械有限公司签订混凝土搅拌站(楼)买卖合同,由东莞市永宇建筑机械有限公司负责混凝土搅拌楼的制造及安装施工,合同总金额为161万元。5月13日,工人入场开始安装搅拌楼。现场施工负责人为许松元。

  (二)事故单位基本情况

  东莞市永宇建筑机械有限公司,注册地址为东莞市长安镇沙头西大街北三巷8号,公司成立于2007年1月9日,公司法定代表人为黄银仿,为该公司主要负责人,注册资金人民币伍拾万元,经营范围:销售、安装、维修:建筑机械。

  二、事故经过

  2014年5月19日早上下雨,到8点多雨停,东莞永宇建筑机械有限公司工人潘永介、唐必庆、刘爱军、李春明、陈用兴等五人到深圳四村科威建材制品有限责任公司横岗分公司厂内安装混凝土搅拌楼。刘爱军、唐必庆两人在地面开料,李春明在搅拌平台第二层用手动葫芦拽紧第三层平台要安装的铁架子以便焊接固定。9时40分左右,潘永介在第三层平台发现铁架子未拽紧,就从楼梯上下来查看,在下楼梯的时候,不慎从楼梯上(高约6米)摔落地面,经从医院抢救无效于5月23日死亡。

  死者潘永介,男,1976年9月8日生,壮族,身份证号码:452231********405X,户籍地址:广西忻城县红渡镇三合村下水屯60号,为东莞永宇建筑机械有限公司临时聘请工人,未签订劳动合同。该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

  三、事故原因与性质

  (一)直接原因

  1、临边安全防护不到位。经现场勘查,该处楼梯位于搅拌楼二层平台和三层平台之间,楼梯在没有安装栏杆之前未安装临时防护栏杆,违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80—91)有关临边作业的规定:对临边高处作业,必须设置防护措施。分层施工的楼梯口和梯段边,必须安装临时护栏。

  2、未尽注意义务。工人潘永介未尽安全注意义务,忽视危险存在,在未采取相应安全防护措施的情况下进行临边作业,导致事故发生。

  (二)间接原因

  1、隐患排查整治不力。东莞市永宇建筑机械有限公司对施工现场中存在的安全隐患排查整治不到位,忽视该处楼梯临边存在的危险,未及时消除安全隐患,导致事故发生。

  2、安全培训教育不够。搅拌楼安装施工人员都是临时聘请过来,东莞市永宇建筑机械有限公司未认真组织这些人员进行相应的安全技术教育和培训,安全教育培训流于形式,无三级安全培训教育和安全技术交底记录,作业人员自我安全防护意识不强。

  3、安全生产责任未落实,安全管理不到位。东莞市永宇建筑机械有限公司虽有制定各项安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程,但是未认真落实,未按要求配备安全管理人员,对作业现场安全管理不到位。

  (三)事故性质

  经过对事故原因的调查分析,这是一起由于东莞市永宇建筑机械有限公司安全生产责任不落实,安全管理和安全培训不到位导致的责任事故。

  四、事故责任分析及处理意见

  (一)对事故责任单位的责任认定及处理建议

  经查,“5·19”高处坠落事故是因东莞市永宇建筑机械有限公司未认真履行安全生产主体职责,安全管理及安全培训教育不到位而引起的。东莞市永宇建筑机械有限公司应承担此次事故的主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定对其进行处罚。

  (二)有关责任人的责任认定及处理建议

  1、死者潘永介,自身安全意识薄弱,未尽安全注意义务,忽视危险存在,在未采取相应安全防护措施的情况下进行临边作业,导致事故发生。其应对该起事故负直接责任,鉴于其在事故中死亡,不予追究。

  2、现场施工负责人许松元,未认真履行安全管理职责,安全管理不到位,对作业现场存在的安全隐患排查整治力,导致事故发生,其应对事故发生负管理责任,建议由东莞市永宇建筑机械有限公司对其进行内部处理。

  3、东莞市永宇建筑机械有限公司法定代表人黄银仿,作为企业主要负责人,未认真履行自身安全生产职责,对本单位安全生产工作督促检查不力,致使本单位安全管理工作不到位,安全生产责任不落实,导致事故发生,应承担该起事故的主要领导责任,建议由东莞市永宇建筑机械有限公司对其进行内部处理。

  五、预防措施

  (一)东莞市永宇建筑机械有限公司应认真总结吸取此次事故的教训,开展全面的隐患排查工作,对存在的安全隐患逐一进行检查,并积极组织整改。

  (二)东莞市永宇建筑机械有限公司应加强安全管理,配备安全管理人员,落实各级部门、岗位安全生产责任制,完善各项安全管理制度和安全操作规程并严格落实。

  (三)广东方兴达工程有限公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训,增强作业人员的安全意识,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,增强自我防护能力。

  东莞永宇公司“5·19”高处坠落死亡事故调查组

  2014年7月8日

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