王保林在使用“热裁机”过程中发生触电倒地，经送医院抢救无效于12时25分死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、区监察局、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市发达玩具礼品有限公司，原注册地址为深圳市龙岗区龙岗街道南联社区刘屋鹏达路112号-3502号，成立于2011年6月18日，主要经营范围：玩具礼品销售、玩具礼品设计。2014年5月1日，深圳市发达玩具礼品有限公司从南联社区刘屋鹏达路112号-3502号搬到南联社区利亨隆工业区C栋5楼，未对营业执照进行地址变更。公司法定代表人康华元，系该公司主要负责人。

　　二、事故经过

　　2014年7月21日上午11时30分左右，龙岗街道南联社区亨隆工业区C栋五楼深圳市发达玩具礼品有限公司员工王保林独自一人使用“热裁机”时，触电倒地，经送医院抢救无效于12时25分死亡。

　　死者王保林，男，1963年10月1日生，汉族，江西省赣州市信丰县新田镇新田村坡头角上26号，在深圳市发达玩具礼品有限公司从事裁料工作。该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　王保林出事地点是五楼至天台之间约五平方米的地方，“热裁机”和工作台直接放置在疏散通道上，工作台是用角铁和木板支出一个简单的斜面。王保林在操作“热裁机”时，受到电击，电荷从手——心脏——脚——大地流过，慌乱中左手牚心被电灼伤（起水泡），身体失去平衡，后脑勺先着地（有血迹），触电时间持久（至少十分钟以上）而导致脑死亡。据反映，参与抢救王保林的人还有被电手麻感觉。

　　（一）直接原因:机械、环境的不安全状态

　　王保林工作地点是五楼至天台之间约五平方米的地方，用角铁支出一个斜面工作台，工作环境狭窄且堵塞疏散通道。操作的设备“热裁机”为简陋方法自制，主要是由五千伏安自耦调压器、电源线、自制石棉瓦内嵌发热条块、把手组成。工艺流程是用电源线将自耦调压器直接与石棉瓦内发热条块连接，接上220伏电压使条块发热，一手抓住直径16mm圆钢把手，一手往石棉瓦上施加压力，将玩具布料裁成需要形状。把手用布条缠绕做隔热和“绝缘”；自耦调压器用转盘调节电压，可改变发热条块电流大小，从而改变发热条块温度。自耦调压器用电从楼下（五楼）办公室会客厅插座用两条导线引出，中间还加了插座、插头和延长线。自耦调压器接上电源后，与电源没有隔离联系，使发热条块带有220伏的危险电压，操作把手也带有危险电压，王保林只要稍有不慎就会受到电击。经查，整条用电线路没有漏电保护开关控制。违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB13955-2005）、《供配电系统设计规范》（GB50052-2009）、《低压配电设计规范》(GB50054-2011)的规定。

　　其次， 该台“热裁机”工作地点设置在疏散楼梯和天台中间，严重堵塞疏散通道，且平常少有人经过，以致于发生事故时，无其他人员在场，错过了最佳救援时间。

　　（二）间接原因

　　1、安全管理制度不健全，安全责任未落实。企业主要负责人对安全生产管理不重视，未经培训考核取得安全资格证书，未配备安全管理人员，未能按安全生产法的要求落实安全生产责任，未组织制定完善各项安全管理制度及设备安全操作规程。

　　2、安全教育培训不到位，缺乏安全操作技术知识。深圳市发达玩具礼品有限公司未严格按照规定组织作业人员进行安全培训，无安全教育培训管理制度，无王保林的日常安全培训记录。

　　3、隐患排查不力。深圳市发达玩具礼品有限公司对“热裁机”存在的事故隐患不够重视，用自耦调压器代替安全隔离变压器，未采取有效的措施消除所存在的事故隐患，其发生人身触电事故是必然的。

　　4、没有安全操作规程。深圳市发达玩具礼品有限公司未明确“热裁机”操作程序和操作时的注意事项。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起由于深圳市发达玩具礼品有限公司安全管理制度和安全操作规程不健全，责任制不落实，安全管理和安全培训不到位的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

经查，“7·21”触电死亡事故是因深圳市发达玩具礼品有限公司安全管理制度和安全操作规程不健全，安全管理及安全培训教育不到位而引起的。深圳市发达玩具礼品有限公司应承担此次事故的主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定对其进行处罚。

（二）有关责任人的责任认定及处理建议

1、死者王保林，自身安全意识薄弱，导致事故发生，应对该起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2、深圳市发达玩具礼品有限公司法定代表人康华元，作为公司主要负责人，未经培训考核取得安全资格证书，安全意识不强，未督促检查本单位安全生产工作，未配备安全管理人员，致使本单位安全管理工作不到位，安全生产职责不清，导致事故发生，应承担事故的领导责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移交公安机关依法追究其相应法律责任。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市发达玩具礼品有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展全面的隐患排查工作，对本单位安全管理中存在的漏洞及作业现场存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改。

　　（二）深圳市发达玩具礼品有限公司应配备安全主任，落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制；完善各项安全生产管理规章制度和岗位操作安全规程，应并严格执行。

　　（三）深圳市发达玩具礼品有限公司应加强对公司员工的安全教育和技术培训增强员工的安全意识，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，组织作业人员进行书面的安全技术交底，从根本上减少人的不安全行为。

　　六、事故调查组人员组成（见附表）

　　深圳市发达玩具礼品有限公司“7·21”触电死亡事故调查组

二〇一四年九月一日