2014年4月29日，深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司一楼破碎车间发生一起因切割机械造成的物体打击事故，一名工人在事故中死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司，注册地址为深圳市龙岗区龙岗街道宝龙社区清风大道华强三洋工业园厂房2栋2层，公司成立于2007年8月9日，主要生产ABS塑胶板材，现有员工130人，公司法定代表人刘福华，系该公司主要负责人。

　　二、事故经过

　　2014年4月29日上午，深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司破碎车间破碎组组长师焕新和操作工刘玉付在进行ABS板材切割作业。他们的操作设备为电机转速2800r/min的锯板机，在切割的过程中，需往切割齿轮（型号为305×25.4×40T）上浇水。11时55分，组长师焕新下达关机准备下班的命令后，去破碎车间拿扫把和垃圾铲准备清洁卫生时，刘玉付一个人将锯板机上最后一块ABS板材（尺寸390×360×10mm，硬度80HD）对半切割成两块后，走到锯板机开关处关闭电源开关，再来捡机台上切好的两块ABS板材，而高速运转的电机在关闭电源情况下，由于惯性作用，切割齿轮仍在高速旋转，当刘玉付走回机台旁边，准备捡机台上的ABS板材时，机台上的ABS板材在机台的振动和水的作用下，向切割齿轮处滑落并碰到了旋转的齿轮，给反弹击飞，正好击中准备捡料的刘玉付的胸口。由于实然产生的疼痛使刘玉付双手紧紧按住胸口。此时师焕新正好赶来，抱住刘玉付并询问刘玉付事故发生情况，刘玉付已经不能说话，师焕新用对讲机通知生产文员和公司领导，领导让公司的车将刘玉付送到慈海医院，12时10分抢救无效死亡。

　　死者刘玉付，男，1972年10月07日生，汉族，河南省南召县皇后乡潘坪村人，2014年2月18日进入深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司工作，破碎车间操作工。该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　操作不当。按照切割ABS板材操作规定，应两人合作，一人推压板，一人在另一侧捡板，操作者刘玉付在班长师焕新下达关机下班指令离开后仍然独自一人操作机器，切割下的另一半ABS板留在机台上未及时清理，就关闭机器电源，机台上ABS板材由于机台振动和水的作用，发生移位碰到齿轮被反弹出来，击中返回准备捡料的刘玉付胸口。

　　（二）间接原因

　　1、现场安全监管缺失。破碎组组长师焕新在未确定设备完全停止工作后，脱离岗位去拿扫把和垃圾铲打扫卫生，现场监管缺失，导致事故发生。

　　2、设备安全操作规程不健全。深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司制定的锯板安全操作规程可操作性不强，未明确操作程序和双人操作时的安全注意事项，作业人员操作随意，无章可循。

　　3、安全培训教育不够。深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司虽有组织工人进行三级安全培训教育，但是培训的内容、方式形式化，要求不严，尤其是班组级安全培训，对设备安全操作方面的培训不够细致，作业人员未具备真正的安全操作技能。

　　4、安全生产责任不清，管理不到位。经查，深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司虽有制定各项安全管理制度，建立了各部门、各岗位安全生产责任制，但是在实际生产过程中，各部门、各岗位对公司制定的各项安全管理制度不是很了解，不清楚自身安全生产职责，制度只是一纸空文，公司安全管理混乱。

　　5、安全中介机构服务不到位。经查，2012年5月份，深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司与深圳市天宇润普工程技术咨询有限公司签订《工业企业分类分级达标辅导合同》，委托深圳市天宇润普工程技术咨询有限公司提供分类分级达标辅导。深圳市天宇润普工程技术咨询有限公司于2013年11月份完成分类分级达标辅导，在服务过程中，服务不到位，对企业重要操作岗位失查，未帮助企业制定完善破碎车间锯板安全操作规程。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起由于深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司安全管理制度和岗位安全操作规程不健全，责任制不落实，安全管理和安全培训不到位；员工操作不当导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

经查，“4·29”物体打击事故是因深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司未认真履行安全生产主体职责，安全管理及安全培训教育不到位导致工人操作不当而引起的。深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司应承担此次事故的主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定对其进行处罚。

（二）有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者刘玉付，自身安全意识薄弱，未严格遵守在班组长关机下班的要求，独自一人操作机器，由于操作不当，导致事故发生，其应对该起事故负直接责任和主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

2、班组长师新范，身为班组长，在未确认完成关机操作的情况下就离开工作岗位，对下属不当行为失查，未履行班组长监管职责，其应对该起事故负管理责任，建议由深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司对其进行内部处理。

　　3、安全主任李显奎，未建立健全本单位各项安全管理制度、安全操作规程，未认真组织本单位作业人员进行安全培训教育，对作业现场安全生产工作监督检查不够，隐患排查治理工作不落实，其应对该起事故负领导责任，建议由深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司对其进行内部处理。

　　4、深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司法定代表人刘福华，作为公司主要负责人，未认真履行自身安全生产职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，致使本单位安全管理工作不到位，安全生产职责不清，导致事故发生，应承担该起事故的主要领导责任，建议由深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司对其进行内部处理。

　　5、深圳市天宇润普工程技术咨询有限公司，未认真履行《工业企业分类分级达标辅导合同》的规定，服务不到位，对企业重要操作岗位失查，未帮助企业制定完善破碎车间锯板安全操作规程，建议由区安全生产监督管理部门对其予以通报批评。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《广东省安全生产管理条例》第十四条的规定进行安全生产现状评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，提交安全现状评价报告，并积极组织整改。

　　（二）深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司应积极组织技术人员对存在安全隐患的设备加以改进，加装紧急停车装置，完善机械防护装置，保障安全生产，达到“本质安全化”的要求。

　　（三）深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司应严格落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制；完善各项安全生产管理规章制度，特别是设备安全操作规程要细化和可操作性，并严格执行。

　　（四）深圳市恩欣龙特种工程塑料有限公司应加强对公司员工的安全教育和技术培训增强员工的安全意识，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，从根本上减少人的不安全行为。

　　六、事故调查组人员组成（见附表）

　　恩欣龙公司“4·29”物体打击死亡事故调查组

　　2014年5月14日