2014年12月9日10时左右，位于横岗街道保安社区简龙街28号10栋的深圳市韩荣实业有限公司发生一起机械伤害事故，一名工人在事故中死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区监察局、横岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：

　　一、基本情况

　　深圳市韩荣实业有限公司，注册地址为深圳市龙岗区横岗街道保安社区简龙工业区10栋，公司成立于1997年7月，主要生产韩国泡菜，公司法定代表人李学哲（男，汉族，50岁，深圳人），系该公司主要负责人。公司下设财务部、后勤部、生产部、市场部、仓储部和质检部，公司取得全国工业产品生产许可证，证书编号是QS440316011008，现有员工50人左右。

　　二、事故经过

　　2014年12月9日上午10点左右，深圳市韩荣实业有限公司员工成枝在4楼泡菜生产车间清洗拌料机时，未停机操作，不慎将手、头搅入拌料机中，车间员工听到拌料机链条断裂声后，发现出事，泡菜车间主任温海玲立即跑到厂房二楼办公室通知生产经理王明喜。生产经理在接到通知后立刻跑到泡菜车间，看到成枝的头部和左手背拌料机夹住，喊她的名字但是她没有反应。当时工程部的员工正在用切割机切割拌料机的钢管，生产经理拨打了120和119电话。接着成枝被工程部救出来后，120赶到现场对她进行简单抢救，当时她还有心跳。随后，成枝被救护车送往医院进一步救治。2014年12月10日凌晨3点30分，伤者因抢救无效死亡。

　　死者成枝，女，1981年01月09日生，汉族，云南省大理白族自治州弥渡县弥城镇周伏营村人，2011年12月5日进入深圳市韩荣实业有限公司工作，泡菜车间包装工。该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　操作不当。按照《生产设备安全设计卫生总则》的规定：人员易触及的可动零部件，应尽可能封闭或隔离。工人成枝在清洗拌料机过程中，为图方便，违规操作，未断电停机，而是开动拌料机并将槽口转向侧边，人体正对着拌料机旋转部件，在用水管进行冲洗时不慎被旋转部件夹伤致死。

　　（二）间接原因

　　1、现场安全监管缺失。车间管理人员对拌料机的危险性认识不够，未认真履行作业现场安全监管职责，对作业人员违规开机清洗情况失查，要求不严，最终导致事故发生。

　　2、未设置明显的安全警示告知标志。该拌料机在运转过程中，旋转部件距离地面一米左右，对操作人员人身安全构成威胁，属于有较大危险因素的生产设备，按照《安全生产法》第三十二条的规定，应设置明显的安全警示标志。经查，深圳市韩荣实业有限公司未按要求在拌料机上设置安全警示标志。

　　3、安全培训教育不够。经查，深圳市韩荣实业有限公司未认真组织作业人员进行相应的安全培训教育，尤其是班组级岗前安全培训，只是在公司食堂对作业人员进行简单的培训，公司车间管理人员甚至不清楚什么是“三级安全培训教育”，培训的形式、内容不符合《安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》（安监总局3号令）的要求。作业人员未完全掌握本职工作所需的安全生产知识和技能，未充分认识到本岗位存在危险因素及防范措施。

　　4、应急措施不得力。经法医鉴定，最终导致成枝死亡的原因为头部被卷入拌料机而导致呼吸功能衰竭窒息死亡。经查，深圳市韩荣实业有限公司未制定相应的事故应急预案，事故发生后，机器链条断裂导致拌料机转轴卡住，由于应急准备不充分，应急措施不力，救援不及时最终人员死亡。

　　5、安全管理不到位，安全责任未落实。经查，深圳市韩荣实业有限公司虽有配备安全管理人员，并制定各项安全管理制度和安全操作规程，但是未认真落实，其所制定的拌料机安全操作规程甚至将“切忌开机清洗”误写为“切记开机清洗”，虽一字之差，但是意义完全相反。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起由于深圳市韩荣实业有限公司安全责任不落实，安全管理及安全培训不到位；作业人员操作不当导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

经查，“12·9”机械伤害死亡事故是因深圳市韩荣实业有限公司未认真履行安全生产主体职责，安全管理及安全培训教育不到位，作业人员操作不当而引起的。深圳市韩荣实业有限公司应承担此次事故的重要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

（二）有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者成枝，自身安全意识薄弱，未严格遵守公司制定的拌料机操作规程，清洗拌料机时未关闭电源，由于操作不当，导致事故发生，其应对该起事故负直接责任和主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

2、泡菜车间主任温海玲，身为车间主任，未履行车间主任监管职责，其应对该起事故负管理责任，建议由深圳市韩荣实业有限公司对其进行内部处理。

　　3、安全主任王明喜，未认真完善本单位各项安全管理制度、安全操作规程，对作业现场安全生产工作监督检查不够，隐患排查治理工作不落实，其应对该起事故负领导责任，建议由深圳市韩荣实业有限公司对其进行内部处理。

　　4、深圳市韩荣实业有限公司法定代表人李学哲，作为企业主要负责人，未认真履行自身安全生产职责，对本单位安全生产工作督促检查不力，致使本单位安全管理工作不到位，安全生产职责不清，导致事故发生，应承担该起事故的主要领导责任，建议由该公司对其进行内部处理。

　　五、预防措施

　　（一）深圳市韩荣实业有限公司应认真总结吸取此次事故的教训，按照《广东省安全生产管理条例》第十四条的规定进行安全生产现状评价，开展全面的隐患排查工作，对存在的安全隐患逐一进行检查，提交安全现状评价报告，并积极组织整改。

　　（二）深圳市韩荣实业有限公司应积极组织技术人员对存在安全隐患的设备加以改进，加装紧急停车装置，完善机械防护装置，保障安全生产，达到“本质安全化”的要求。

　　（三）深圳市韩荣实业有限公司应严格落实各级部门、工作人员、岗位安全生产责任制；完善各项安全生产管理规章制度，特别是设备安全操作规程要细化和可操作性，并严格执行。

　　（四）深圳市韩荣实业有限公司应加强对公司员工的安全教育和技术培训增强员工的安全意识，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，从根本上减少人的不安全行为。

　　六、事故调查组人员组成（见附表）

　　韩荣公司“12·9”机械伤害死亡事故调查组

　　2015年1月10日