2016年5月3日10时40分左右，布吉街道三联社区天彩祥和玉石文化产业园发生一起高处坠落事故，深圳成豪装饰工程有限公司刘利平在C栋厂房外墙作业过程中不慎坠落，经抢救无效死亡。事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行）》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由区总工会、龙岗公安分局、布吉街道办组成的事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。现将有关调查情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　事故发生单位深圳成豪装饰工程有限公司成立于1996年10月7日，注册地址：深圳市罗湖区桂园街道深南中路金融中心大厦南座2楼东侧，公司法定代表人为黄纪云，注册资本6080万元，为有限责任公司，主要从事从事装饰工程的设计与施工。

　　（二）工程概况                                 

　　该工程发包单位为深圳市天彩祥和玉石文化产业园（有限合伙），为园区外观美化和统一，深圳市天彩祥和玉石文化产业园（有限合伙）决定对园区外墙进行翻新。2014年8月8日，深圳市天彩祥和玉石文化产业园（有限合伙）将园区外立面涂料翻新工程发包给深圳成豪装饰工程有限公司，施工合同总价为168万元，施工单位项目负责人为陈果。

　　二、事故发生经过

　　2016年5月2日下班前，工人杨毓发、杨发林、刘利平、陈建康在布吉街道三联社区天彩祥和玉石文化产业园C栋最右侧（东侧）楼梯间屋顶，将两根坐板式单人吊具主绳中间固定在屋面的消防水管上（每根绳总长约100米，楼面富余长度约40米），四人各自放好第二天自己绳降作业使用的主绳，各自将两根主绳的四根绳头沿楼梯间外墙间距约1.5米垂放下去。主绳垂直吊点设置在楼面女儿墙顶的防雷接地体钢筋上，绳与钢筋之间用采用电线绑扎固定。

　　5月3日上午，在四人从屋面绳降前，现场带班聂芳龙在地面检查时发现刘利平的主绳不够长悬挂在距雨棚顶1.2米空中，提醒刘利平绳长不够后自行离开。

　　5月3日上午7时在C栋最右侧（东侧）楼梯间外墙自左向右，杨毓发、杨发林、刘利平、陈建康头戴安全帽，身背安全带（因未设置安全绳，安全带扣在吊板上面）各自使用坐板式单人吊具自楼梯间屋顶绳降作业，贴外墙美纹纸。第一吊四人自上而下并排贴好横向胶纸后分上下两组贴竖向胶纸，第二吊自10时15分开始，四人从上而下用抹灰工具压紧竖向胶纸，10时40分左右，刘利平完成竖向胶纸的压紧工作，准备从吊板下到楼梯间二楼的窗户时，由于绳长不够，此时坐板上部卸扣已接近绳头端部，在刘利平右脚触及窗台外沿的瞬间，坐板上部卸扣与绳头脱离，刘利平伸手向上准备抓住主绳，但未抓住，失去主绳吊拉力的刘利平下坠至雨棚坡屋面，因屋面有较大坡度，刘利平双脚和臀部着地，后翻从雨棚上部向地面二次坠落；二次坠落在空中时，刘利平的安全帽被甩离，二次坠落触及砼地面时其左臂和后脑着地，身体翻转为俯仰。经120急救送医院抢救无效于当日14时左右死亡。

　　死者刘利平，男，湖南省吉首市人，1982年1月4日生，现年34岁。2016年5月6日，当事人与死者家属达成协议，一次性支付死者家属105万元，事故善后工作得到妥善处理。

　　三、事故原因与性质

　　（一）事故直接原因

　　死者刘利平在明知主绳未放够长度的情况下仍然进行绳降高空作业，在完成竖向胶纸的压紧工作后，准备从吊板下到楼梯间二楼的窗户时，由于绳长不够，坐板上部卸扣已接近主绳头端部，坐板上部卸扣与绳头突然脱离，失去主绳吊拉力的刘利平下坠至雨棚坡屋面并从雨棚屋面滚落地面。

　　（二）事故间接原因

　　1、未制定施工方案。外墙高空作业危险性较大，应制定施工方案，明确作业流程，针对作业过程中的危险因素采取相应的预防措施。经查，施工单位未就此次外墙高空作业制定施工方案，违规施工，工人作业无章可循，冒险作业，导致事故发生。

　　2、作业现场安全管理不到位。经查，施工单位未安排专职安全员进行施工现场安全监督，安全管理不到位，安全隐患消除不力，对刘利平违章冒险作业行为未有效阻止。

　　3、作业人员未经安全培训教育。经查，现场作业人员未经相应的安全培训教育，未对外墙高空作业程序进行安全技术交底，作业人员安全意识不足，操作随意。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，这是一起因施工单位深圳成豪装饰工程有限公司安全管理不到位、违规施工、未对作业人员进行安全培训教育；作业人员冒险作业而导致的责任事故。

　　四、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳成豪装饰工程有限公司未认真履行自身安全生产主体职责，安全管理不到位、未对作业人员进行安全培训教育导致事故发生，对该起事故负重要责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、死者刘利平，在明知主绳未放够长度的情况下仍然进行绳降高空作业，最终导致事故发生。刘利平应对该起事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其相应法律责任。

　　2、深圳成豪装饰工程有限公司项目负责人陈果，未依法履行安全生产管理职责，安全管理不到位，导致事故发生，建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条的规定给予行政处罚。

　　五、预防措施

　　（一）深圳成豪装饰工程有限公司应认真总结，吸取此次事故教训，建立健全本单位责任制度体系，督促各部门各岗位做好安全生产管理工作，规范施工，保证施工质量，加强对施工现场的安全隐患排查治理工作，做好风险评判，采取有效措施预防事故发生。

　　（二）深圳成豪装饰工程有限公司应认真落实各级部门、岗位安全生产责任制；完善各项安全生产管理规章制度；完善各类作业安全操作规程，并严格执行。

　　（三）深圳成豪装饰工程有限公司应加强对作业人员的安全教育和技术培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

　　深圳成豪装饰工程有限公司“5·3”

　　                高坠死亡事故调查组

　　2016年7月3日