2016年7月4日17时10分左右，江苏华能建设工程有限公司在位于平湖街道的深圳市大贸环保投资有限公司检修3#锅炉炉腔时发生一起触电事故，造成一人死亡。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作 (试行) 》的有关规定，区政府委托区安监局牵头组织事故调查工作，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、龙岗区城管局、平湖街道办组成的事故调查组，区安监局副局长王亮同志担任组长，并邀请龙岗区检察院参加，对事故原因进行了调查。情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生相关单位基本情况

　　1、江苏华能建设工程集团有限公司（以下简称华能公司），注册所在地为溧阳市泓口路333号，公司类型为有限责任公司，注册资本人民币12800万元整，法定代表人宋小华。经营范围：机电安装工程施工总承包壹级，房屋建筑工程施工总承包壹级，钢结构工程专业承包壹级，起重设备安装工程专业承包一级，化工石油设备管道安装工程专业承包一级，电力工程施工总承包，火电设备安装工程专业承包二级，市政公用工程施工总承包二级，锅炉安装、改造壹级，压力管道安装1级，凭资格证书承包境外设备安装工程及境内国际招标工程；上述工程的调试、运行、技术服务，房屋租赁及工程所需设备材料的采购和销售（涉及前置许可的凭许可证经营）；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。持有江苏省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期至2016年11月04日。

　　2、深圳市大贸环保投资有限公司（以下简称大贸公司）成立于2005年4月27日，注册号440307103031533，注册资本6000万元人民币，所在地深圳市龙岗区平湖街道辅城坳富安大道38号，法定代表人严圣军。是此次事故的发包单位。 

　　（二）承发包关系

　　2016年3月31日，大贸公司与华能公司签订《深圳市大贸环保投资有限公司安装合同》，主要涉及3#炉中温过热器安装、灰库整改，合同金额为170000元。双方签订了施工安全协议，明确了施工中因违章操作造成意外的人身伤害或事故损失由华能公司负责。

　　（三）工程基本情况

　　该起触电事故主要发生在大贸公司3#垃圾焚烧锅炉维修过程。3#锅炉炉腔安装位置距地面高度约20米。供检修人员进出炉腔的人孔直径约0.45米，属于有限空间作业。检修作业面宽约0.9米、高约1米，被炉腔内金属管道包围。炉腔内阴暗狭窄，为了增加光亮度，检修人员使用电压为220V碘钨灯（功率1千瓦）移动照明工具。碘钨灯灯罩用宽约3.5厘米、长约60厘米的竹枝板绑扎固定并吊挂在炉腔内金属管道上，电源直接接在220V插座上，由人孔引入。根据阮夕平等人笔录，该碘钨灯由阮夕平购买并提供给检修工人使用。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年7月4日14时左右，大贸公司3#垃圾焚烧锅炉发生故障。华能公司现场作业负责人阮夕平安排赵正新、蒋建刚等人对锅炉进行维修。赵正新和蒋建刚由人孔爬入3#锅炉炉腔内，两人呈坐姿用撬棍将锅炉上下汽管对准作业。16时50分左右，蒋建刚在使用手拉葫芦（起重工具）吊件时，手动链条在运行过程中接触到碘钨灯（照明行灯）陶瓷夹具电源接线端子，发生触电倒地，并将碘钨灯拽倒打碎。炉腔内漆黑一片，赵正新爬出炉腔人孔，呼叫其他工人将蒋建刚抬出并进行了简单的抢救。阮夕平见状后马上拨打了120电话，医护人员到达现场对蒋建刚进行检查和抢救后确认其死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者蒋建刚，男，汉族，1966年01月15日生，江苏省溧阳市溧城镇徐格笪村委对河村34号，系华能公司临时雇请的工人。

　　2016年7月6日，华能公司与死者蒋建刚的亲属签订了《赔偿协议》，华能公司赔偿死者亲属100万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年7月4日16时50分左右。事故发生后，现场立即有人拨打120电话，10分钟后，120急救车到达现场，医务人员立即进行检查和急救，17时10分左右证实死者死亡。随后现场负责人拨打110电话报警，平湖街道办、派出所民警到达现场，并带走现场目击证人到派出所接受调查。区安监局于当天19时左右接报，立即组织值班人员赴现场，对事故现场采取警戒等措施，防止证据灭失。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、违规作业。3#锅炉炉腔检修作业属于有限空间作业。按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局令第59号）第十七条“有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定”及《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2012）第10.2.2条 “特别潮湿场所、导电良好的地面，锅炉或金属容器内的照明电源电压不得大于12伏”的规定，3#锅炉炉腔在检修作业过程中应使用电压不大于12V的照明灯具。但此次检修作业炉腔内使用的电压为220V的照明碘钨灯，造成蒋建刚在炉腔内使用手拉葫芦（起重工具）吊件时，未注意220V碘钨灯照明灯具，手动链条在运行过程中接触到碘钨灯电源接线端子而使其触电死亡是此次事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、华能公司主体责任未落实，未建立健全安全生产规章制度。华能公司具备锅炉安装、改造壹级，压力管道安装1级资质，却没有建立有限空间作业相关安全管理制度。未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局令第59号）要求制定《有限空间作业安全责任制度》、《有限空间作业审批制度》、《有限空间作业现场安全管理制度》、《有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全培训教育制度》、《有限空间作业应急管理制度》、《有限空间作业安全操作规程》等制度。

　　2、华能公司现场作业负责人阮夕平未履行安全生产管理职责、不具备相应安全管理能力。3#锅炉炉腔检修作业属于有限空间作业。阮夕平在安排工人对3#锅炉炉腔维修作业前，未按照规定对有限空间作业进行辨识、制定有限空间作业方案，未实行有限空间作业审批制度，未对工人进行有限空间作业安全教育培训，导致检修人员缺乏安全认知，违反了《有限空间安全作业五条规定》（安监总局令第69号）规定。

　　3、安全生产教育培训不足，员工安全意识不足。华能公司未对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行专项安全培训，导致作业现场负责人阮夕平不清楚《有限空间安全作业五条规定》（安监总局令第69号）等国家有关有限空间作业的规定。员工安全生产教育培训不到位，三级安全教育时间不足24学时，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因现场作业负责人未履行安全生产管理职责、不具备相应安全管理能力、违规使用220V碘钨灯，企业安全生产主体责任未落实而造成的一起生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　根据对事故原因的分析，调查组提出事故责任划分及处理意见如下：

　　（一）蒋建刚，检修人员，安全意识淡薄，在3#锅炉炉腔内检修作业时违规使用220V碘钨灯照明灯，对事故负有一定责任，鉴于蒋建刚在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。

　　（二）阮夕平，施工现场作业负责人，未按照规定对有限空间作业进行辨识、制定有限空间作业方案，未实行有限空间作业审批制度，导致检修人员缺乏安全认知，在有限空间内使用电压为220V的照明灯具。严重违反了《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局令第59号）规定，对事故发生负有主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。

　　（三）宋小华，华能公司主要负责人，未组织制定有限空间作业安全责任制度及有限空间作业审批等制度，对事故发生负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对为宋小华进行行政处罚。

　　（四）李小华，安全管理人员，华能公司副总经理，全面负责华能公司安全生产工作。对有限空间作业危险性认识不到位，未严格执行《有限空间安全作业五条规定》（安监总局令第69号），认为该项目小，不需要进行有限空间作业审批，也未要求现场作业人员“先通风、再检测、后作业”。未对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行专项安全培训及安全交底，对事故发生负有领导责任，建议依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十九条规定对为李小华进行行政处罚。

　　（五）华能公司对施工安全管理不到位，安全生产管理制度不健全，主体责任未落实，安全生产教育培训走过场。对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对华能公司进行行政处罚。

　　六、事故教训和整改措施

　　（一）华能公司应认真吸取事故教训，按要求配备安全生产管理人员，安全生产管理人员应按照规定经考核合格，具备相应安全生产管理能力。

　　（二）华能公司应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行办法》、《有限空间安全作业五条规定》等法律法规要求。建立、健全有限空间管理安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强施工安全管理。

　　（三）加强安全生产教育培训，全面提升施工人员的安全意识。增强现场管理人员和操作工人的安全生产意识，掌握必备的安全知识和安全操作技能，在生产过程中遵章守纪，不出现违章指挥和违章操作行为，达到预防安全事故的效果。利用此次事故案例对员工进行安全意识教育。使他们经常绷紧安全生产这根弦，在生产中时时刻刻注意安全生产，预防事故的发生。

　　江苏华能建设工程集团有限公司“7.4”触电死亡事故调查报告调查组

　　             2016年8月18日