2024年5月27日14时30分许,位于深圳炳坑水库内(属坪山碧岭街道行政辖区)一山坡修剪树木过程中发生一起一般物体打击死亡事故,造成1人死亡。
为深刻吸取事故教训,充分发挥事故惩戒和警示作用,根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)和市安委办的工作部署要求,区安委办决定对该事故防范和整改措施落实情况开展“回头看”评估,重点对《深圳炳坑水库“5·27”一般物体打击死亡事故调查报告》提出的事故责任追究和整改措施落实情况进行评估。现将评估情况报告如下:
一、评估工作组织及开展情况
由龙岗区安委办牵头,组织相关单位形成评估工作组。工作组依据《事故调查报告》,通过查阅资料、现场核查、人员问询等方式,重点梳理评估了事故责任追究落实情况、事故发生单位整改措施落实情况以及相关职能部门和街道社区监管职责履行情况。评估过程中发现的问题已及时向责任单位反馈,并要求限期整改。本报告在综合评估工作基础上形成。
二、事故责任人员责任追究落实情况
(一)某电气安装有限公司深圳分公司主要负责人曹某,已按照《事故调查报告》的要求对其处罚。经核查,已按时缴纳罚款。
(二)某电气安装有限公司深圳分公司副经理林某,已按照《事故调查报告》的要求对其处罚。经核查,已按时缴纳罚款。
(三)某电气安装有限公司深圳分公司施工队队长王某,已按照《事故调查报告》的要求对其处罚。经核查,已按时缴纳罚款。
(四)某电气安装有限公司深圳分公司班组长曹某,已按照《事故调查报告》的要求对其处罚。经核查,已按时缴纳罚款。
三、事故责任单位责任追究落实情况
某电气安装有限公司深圳分公司,已按照《事故调查报告》的要求对其处罚。经核查,已按时缴纳罚款。
四、事故责任单位整改措施落实情况
(一)深圳市某工程有限公司已深刻吸取事故教训,针对安全管理暴露出来的问题进行全面整改:一是已组织所有分包队伍进行事故警示教育,通报事故原因,针对事故原因暴露出来的问题进行全面的复盘,二是已加强分包单位责任落实和履约能力的管理,制定黑名单考核机制,坚决杜绝违反作业指导书作业、无计划、无审批施工。
(二)某电气安装有限公司深圳分公司已深刻吸取事故教训,针对安全管理暴露出来的问题进行全面整改:一是已组织所有从业人员进行事故警示教育,吸取事故教训;二是已查缺补漏,全面摸清全员安全教育培训情况,全面组织安全教育培训,并对员工进行培训考核,确保施工人员具备必要的安全生产知识和安全素质;三是已根据不同作业岗位,加强从业人员责任制落实管理,提高从业人员的安全责任意识。四是已通过事故为抓手,企业内部进行事故分析,根据事故责任进行问责。五是已加强对作业现场的监督工作,严格按照《森林采伐作业规程》和《深圳园林树木修剪工作指引》的技术和管理要求进行树木修剪作业,坚决杜绝贪图方便施工、经验主义施工和野蛮施工。
五、事故发生地相关部门汲取事故教训,强化整改措施落实情况
(一)龙岗供电局已按《事故调查报告》整改建议,落实以下措施:一是已组织召开事故现场警示会。为深刻吸取亡人事故教训,龙岗供电局立即组织开展事故现场警示会,对涉电作业公司企业负责人,压实安全主体责任,做好作业审批工作。二是已督促涉电作业公司自查自纠,敲响安全监管警钟,纵深化现场管理,强化开展安全巡查。三是已督促涉电作业公司全面组织安全教育培训并考核,确保施工人员具备必要的安全生产知识和安全素质。
(二)区水务局已深刻吸取事故教训,针对安全管理暴露出来的问题进行全面整改:一是已加强人员、车辆管理。事故发生后,对水库人员进行了培训教育,增强安全意识,强化外来人员及车辆管理。对凡是进入水库作业的施工单位、人员均详细登记车辆及人员信息,同时要求安保员及时上报请示,得到同意后方可允许进入。二是已强化外来作业审批、报备及监督管理。对进入水库管理范围内的外来施工作业严格实行审批和报备管理制度,严格要求水库现场管理人员对外部单位申请进入库区施工作业的,及时上报水库技术负责人和水库管理中心,经区水务局审批同意并签署《安全作业承诺书》等有关协议后方可入场进行施工,水库管理单位对外来作业人员进行交底,强调各项安全要求。三是已严抓安全宣传教育,切实提升人员的安全意识。通过宣传海报、宣传画册、横幅、危险告示牌、安全广播等方式,持续在水库内及周边进行安全宣传教育。同时,定期对水库管理人员进行安全培训及考核,切实提高水库管理员的安全意识和能力。四是已强化作业过程监管。涉库项目涉及特种作业、高空作业、有限作业空间、树木砍伐、消杀有害生物等危险性作业时,务必要求施工单位提供作业人员证件,并设立现场安全员监督,确保安全作业。除作业前的安全交底外,加强对外部单位在库区施工作业情况的巡查和监督管理,发现安全隐患时及时通知施工单位落实整改,对拒绝整改仍冒险作业的,将下达停工要求,并组织安保员将其劝离库区工作。当发生安全生产事故时,现场巡查员须第一时间上报区水务局,防止信息倒灌。
(三)市供电局已深刻吸取事故教训,针对安全管理暴露出来的问题进行全面整改:一是项目已全面已停工自查自纠,主要负责人带头排查项目管理情况,已建立工作台账。二是已对发生过事故的工程和责任单位一律实行提级管控,加大检查频次。三是已开展“两票”专项督察,在到岗到位等环节,对“两票”使用实行“必检必查”,务必做到“两票”使用入脑入心。四是已深入剖析事故共性问题,对照问题,找准发力点。五是已以案促学,常态化组织开展典型案例学习,做到举一反三,全面提高安全生产意识和水平。
六、存在问题
综合评估情况,本次事故相关责任人员的行政处罚已执行到位;事故发生单位针对事故暴露出的问题,已采取一系列整改措施,取得一定成效。但目前仍存在企业作业审批不严、培训流于形式,且员工不遵守规章制度等问题。
七、工作建议
一是进一步强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”责任制和“三管三必须”要求落实,不断建立和强化统筹协调、联动合作机制。二是进一步压实企业安全管理主体责任,建立责任制考核制度,明确考核要求,保证责任制的严格落实。要全面摸清全员安全教育培训情况,确保施工人员具备必要的安全生产知识和安全素质。要根据不同作业岗位、作业内容、作业环境、生产设备继续完善风险评估和隐患排查双重预防制度,并且根据辨识的危险因素和发现的隐患,对所有施工人员有针对性的进行培训。三是强化监管。要深入剖析整治行动发现的共性问题,对照问题,举一反三,找准发力点,充分发挥执法威慑作用,倒逼安全生产主体责任落实。
八、评估意见
经评估后认为,各单位均能依据区政府批复意见,对有关责任单位及责任人员作出相关处理,未发现不按规定落实责任追究的问题。各单位均能认真汲取事故教训,按照事故调查报告的要求建章立制,落实事故各项责任追究和整改措施,有效提升了安全管理水平。各被评估单位基本落实了事故调查报告责任追究和整改措施要求。