2022年9月23日9时50分许，龙岗区坪地街道冠云路冠云片区城市更新项目工地发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。该事故调查工作，已2023年1月17日结案。

　　为完善事故调查处理机制，坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493 号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2021年修订版）等，结合龙岗区人民政府2023年1月17日的批复，要求各有关单位要依照法律、法规规定的权限和程序,分别落实对相关责任单位和责任人员的责任追究。因此安委办组织有关部门对《深圳地质建设工程公司“9·23”起重伤害死亡事故调查报告》落实情况进行了总结评估，现将有关事项报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故经过

　　2022年9月23日7时许，坪地街道冠云片区城市更新项目工地进行工程桩施工。早班混凝土灌注工人李某、吴某负责1C46工程桩浇灌混凝土作业，施工员洪某和监理员高某在作业面旁站，履带起重机司机陈某、司索工陈某则在现场辅助浇灌混凝土作业。陈某操作履带起重机吊起混凝土漏斗，李某、吴某使用混凝土漏斗和导管往1C46工程桩桩孔内浇灌混凝土。9时50分许，1C46工程桩混凝土浇灌即将完成，当时李某在混凝土罐车旁看料，吴某则站在漏斗旁（约3m远）指挥陈某操作履带起重机将混凝土漏斗和导管从桩孔内提升，漏斗和导管提升过程中，漏斗上2只耳环突然从漏斗上撕裂脱离，导致漏斗和导管倾覆将吴某砸中压倒至地面。

　　（二）事故处置及善后情况

　　事故发生后，陈某操作履带起重机将损坏的漏斗吊开后，现场相关人员开展救援。9时54分许，施工管理人员方某拨打120急救电话，工友将吴某抬到木板上用手推车送至工地大门出口，公司采购员路某开车将吴某送往惠州市中心人民医院抢救。10时07分许，120救护车到达报警位置并拨打方某电话，方某回复伤者已送往医院，同时致电120调度中心取消任务。11时06分许，车辆到达惠州市中心人民医院，将吴某送往抢救室进行抢救。11时43分许，吴某经抢救无效死亡。经调查，事故发生后，项目部生产经理胡某通过电话向项目部负责人韩某汇报事故情况，项目部负责人韩某后，未在1小时内向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　事故造成直接经济损失215万元人民币，主要是死亡赔偿金、精神抚慰金、抚养费、丧葬费等费用，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　（三）事故涉及单位及人员情况

　　1. 深圳地质建设工程公司，成立于1983年2月26日，为全民所有制；法定代表人：刘都义；统一社会信用代码：91440300192195745G；注册地址：深圳市福田区燕南路98号；经营范围：地基与基础工程专业承包等。公司取得了地基与基础工程专业承包一级建筑业企业资质证书（证书编号：D244086798），有效期至2022年12月31日。取得了《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字﹝2020﹞022646延，有效期至2023年7月8日。

　　2.韩某，男，34岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：22062219880114*，系深圳地质建设工程公司项目经理，取得了一级注册建造师执业证书和建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，负责云璞花园1栋地基与基础工程项目管理工作。

　　3.洪某，男，28岁，汉族，江西瑞金人，身份证号码：36078119941217*，系深圳地质建设工程公司现场施工员，负责对项目进行检查、指导，制止违章作业等工作。事发时在1C46工程桩浇筑混凝土现场旁站。

　　4.陈某，男，44岁，汉族，广东南雄人，身份证号码：44022319780607*，系深圳市华禹昇建设工程有限公司的司索工，负责对起重钢丝绳及连接部位和吊具进行检查和指挥漏斗吊运工作。

　　二、评估情况

　　（一）评估工作组织及开展情况

　　由龙岗区安委办牵头有关部门派员组成评估组，对深圳地质建设工程公司“9·23”起重伤害死亡事故开展总结评估工作。依据《事故调查报告》，梳理出事故责任追究，事发区有关部门和街道社区履行监管职责,以及落实事故整改措施情况。对评估过程中发现的问题，及时向事发地龙岗区安委办进行反馈，要求立即组织整改，形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

　　（二）事故责任人员责任追究落实情况

　　1.深圳市华禹昇建设工程有限公司的司索工陈某未履行安全职责，作业前未能及时发现涉事漏斗的2只耳环下部的薄壁处存在陈旧裂纹，未及时消除事故隐患，其行为涉嫌重大责任事故罪，由公安机关依法追究其刑事责任；

　　2.深圳地质建设工程公司项目经理韩某，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（（深龙岗）应急罚〔2023〕171号，已缴纳罚款103910.51元；

　　3.深圳地质建设工程公司施工员洪某，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕172号，已缴纳罚款10703.52元。

　　（三）事故责任单位责任追究落实情况

　　深圳地质建设工程公司，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕170号，已缴纳罚款35万元。

　　（四）事故责任单位整改措施落实情况

　　深圳地质建设工程公司深刻汲取本次事故教训，组织公司管理人员及所有在建项目相关人员召开事故警示会，认真梳理项目各项制度，进一步完善安全管理制度、施工机具和设备的操作规程，严格落实项目的管理规定，特别是危险作业管理规定和操作规程，严格落实施工机具、设备的维修保养制度。加强安全生产教育培训，加强对建筑施工作业人员的安全教育，使其熟练掌握基本安全知识，增强安全防护意识和自我防护能力，坚决杜绝冒险蛮干和违章作业，加强对建筑施工企业“三类人员”和作业人员的安全教育培训和考核，提高其安全生产技能。立即组织项目管理人员和施工人员进行《安全事故应急救援预案》演练，确保项目各参建人员熟知演练目的，切实提高人员应急处置能力和规范事故上报流程，认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》要求的上报时限、内容及职责。认真落实隐患排查治理制度，确保安全隐患彻底排查整治到位，加强现场安全管理人员的责任意识和责任制考核，重点查处制止“三违”施工，绝不姑息。

　　（五）相关部门汲取事故教训，强化整改措施落实情况

　　龙岗区质安站对总包单位深圳地质建设工程公司下发责令停工通知书并红色警示3个月（深龙住建[A]停[2022]0227号），同时对项目经理韩国栋红色警示3个月；对监理单位深圳市中深建设监理有限公司下发责令停工通知书并红色警示3个月（深龙住建[A]停[2022]0228号），同时对项目总监高杰红色警示3个月。

　　事故发生后到2023年2月15日，龙岗区住房和建设局对该项目进行了包括日常监督、飞行检查、第三方巡查等共计12项次，下发了《监督检查意见书》12份，执法文书12份，其中《责令整改通知书》10份，省动态扣2份，行政处罚1份。

　　龙岗区质安站下发了关于加强施工机具、设备管理的通知，要求全区在建受监项目严格按照通知要求，落实现场危险作业的安全管理规定和操作规程，加强对施工机具、设备的检查和维护。严格落实好新进场工人首先进行三级教育与安全技术交底，并对其进行考核，合格后方可上岗作业。严格落实“晨会”制度，加强对安全交底的针对性。督促责任单位定期组织工人进行安全警示教育，加大安全生产工作的宣传警示力度，切实提高工人的安全意识、风险意识、责任意识。严格按照市、区住房和建设局对建筑施工领域安全生产工作的部署要求，持续加大对该项目的深基坑、外脚手架、大型起重设备、高大支模等危大工程的监督检查力度。重点检查危大工程安全专项施工方案的编制、专家论证、审批等手续是否符合要求；现场是否严格按照专项方案进行施工；各方责任主体是否严格履行相关验收手续。重点检查劳务分包单位相关管理人员是否在岗履职；现场安全管理人员是否持证上岗；是否对施工现场进行安全巡查；是否组织工人进行了班前安全交底与教育。督促建设、施工、监理、劳务分包单位认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》的内容和职责，切实提高各责任单位人员的应急处置能力和规范事故上报流程，确保把事故对社会的影响降到最低。