2022年11月11日12时50分许，位于龙岗区龙岗街道和昌拾里华府1B栋4单元屋面发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。该事故调查工作，已2023年4月10日结案。

　　为完善事故调查处理机制，坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493 号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2021年修订版）等，结合龙岗区人民政府2023年4月10日的批复，要求各有关单位要依照法律、法规规定的权限和程序,分别落实对相关责任单位和责任人员的责任追究。因此安委办组织有关部门对《河南中天园林股份有限公司“11·11”起重伤害死亡事故调查报告》落实情况进行了总结评估，现将有关事项报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故经过

　　2022年11月11日8时许，河南中天园林股份有限公司工人刘某、王某到和昌拾里华府1号楼B座48层屋面西北侧进行园林景观绿化工程覆土作业。9时许，刘某找到项目塔吊司索工黄某与其商议使用塔吊辅助覆土作业吊运种植土，黄某应允。铲车司机先将地面需要吊运的种植土装到料斗内，地面司索工刘某指挥塔吊司机高某操作塔吊将料斗吊至和昌拾里华府1号楼B座48层屋面，黄某在屋面指挥高东调整料斗位置下降到覆土作业面，刘某、王某将料斗内的种植土卸到屋面。午休吃饭后，几人继续进行覆土作业。12时50分许，塔吊吊运的装土料斗悬停在屋面覆土位置的上方摆动，黄某指挥高东停止操作塔吊。在料斗仍处于摆动期间，刘某站在靠近屋面墙体的位置并上前手扶摆动的料斗，摆动的料斗撞击到刘某头部并将其挤压到女儿墙上，刘某当场死亡。       

　　（二）事故处置及善后情况

　　事故发生后，高某电话上报项目部管理人员，12时52分许，王某拨打120急救电话，120到场后现场宣布刘某死亡。

　　接到事故报告后，区应急管理局、住房建设局、龙岗街道办事处、派出所等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场开展调查处理，启动事故应急预案，妥善处理事故善后事宜，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。该起事故应急处置中，政府相关部门以及公安机关、龙岗街道办事处接到事故报告应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职现象。

　　事故造成直接经济损失135万元人民币，主要是死亡赔偿金、精神抚慰金、抚养费、丧葬费等费用，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　（三）事故涉及单位及人员情况

　　1.深圳市建工集团股份有限公司，成立于1983年5月26日，为非上市股份有限公司；法定代表人：魏庆国；统一社会信用代码：91440300192189548K；注册地址：深圳市南山区粤海街道科苑路8号讯美科技广场2号楼21楼；经营范围：建筑工程施工等。公司取得了建筑工程施工总承包特级建筑业企业资质证书（证书编号：D144018843），有效期至2022年12月31日。公司取得了《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字﹝2022﹞021018延，有效期至2025年08月24日。

　　2.河南中天园林股份有限公司，成立于2008年8月15日，为股份有限公司（非上市）；法定代表人：楚杰；统一社会信用代码：9141010067945100X4；注册地址：河南自贸试验区郑州片区（郑东）商务外环路25号26层2613号；经营范围：园林绿化工程施工等。公司取得了《安全生产许可证》（豫）JZ安许证字﹝2021﹞196101，有效期至2024年10月19日。

　　3.董某，男，31岁，汉族，湖北浠水人，身份证号码：42112519910108*，系深圳市建工集团股份有限公司派驻项目的项目经理，取得了注册建造师执业证书，负责项目管理工作。

　　4.梁某，男，35岁，汉族，江苏扬州人，身份证号码：32101119870707*，系河南中天园林股份有限公司项目的项目负责人，负责项目管理工作。

　　二、评估情况

　　（一）评估工作组织及开展情况

　　由龙岗区安委办牵头有关部门派员组成评估组，对河南中天园林股份有限公司“11·11”起重伤害死亡事故开展总结评估工作。依据《事故调查报告》，梳理出事故责任追究，事发区有关部门和街道社区履行监管职责,以及落实事故整改措施情况。对评估过程中发现的问题，及时向事发地龙岗区安委办进行反馈，要求立即组织整改，形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

　　（二）事故责任人员责任追究落实情况

　　1.河南中天园林股份有限公司项目负责人梁某，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（（深龙岗）应急罚〔2023〕244号，已缴纳罚款59544.2元；

　　2.深圳市建工集团股份有限公司项目经理董某，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕241号，已缴纳罚款1000元；

　　3.深圳市水榭花都房地产有限公司项目负责人阮某，已按照《事故调查报告》的要求，采取行政处罚并处以罚款53196元；

　　4.深圳现代建设监理有限公司项目总监曾某，已按照《事故调查报告》的要求，采取行政处罚并处以罚款3万元。

　　（三）事故责任单位责任追究落实情况

　　1.河南中天园林股份有限公司，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕375号，已缴纳罚款35万元；

　　2.深圳市建工集团股份有限公司，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕240号，已缴纳罚款2万元；

　　3.深圳市水榭花都房地产有限公司，已按照《事故调查报告》的要求，采取行政处罚并处以罚金531959元；

　　4.深圳现代建设监理有限公司，已按照《事故调查报告》的要求，采取行政处罚并处以罚金3万元。

　　（四）事故责任单位整改措施落实情况

　　1.深圳市建工集团股份有限公司严格落实总包单位对项目统一协调管理的职责，加大对项目施工队伍人员进出场的管理力度，重新制定建筑施工机械使用的管理办法，明确服务对象，特别是塔吊、施工升降梯等为各施工队伍服务的机械设备，同时组织项目管理人员、建筑施工机械单位人员和安保人员进行培训，要求其严格执行项目的管理规定，发现异常及时上报，从根本上杜绝未经审核报备的施工队伍入场途径。

　　2.河南中天园林股份有限公司深刻吸取事故教训，严格落实企业安全主体责任：严格按照施工队伍进场流程，立即组织材料向总包单位、监理单位申请进场施工，并取得审批同意后才能组织人员施工；重新梳理项目管理组织架构，加强项目管理人员的履职能力考核管理；继续完善项目的各项安全管理制度，建立健全安全风险分级管控工作机制并制定相应的管控措施；立即制定园林景观绿化工程的施工方案，方案中要根据施工环境、施工内容、施工工艺、施工工具等具体内容进行风险因素辨识，并制定有针对性的技术措施和管理措施；重新组织项目管理人员和施工人员进行安全教育培训，特别是要结合施工方案做好安全技术交底工作，明确施工过程中的风险点、风险类别、防范措施，并做好安全能力和技术能力评测工作，确保经过教育培训和交底的施工人员具备安全生产能力；加强施工现场的检查和指导工作，及时督促、检查施工人员按照使用规则佩戴和使用劳动防护用品，检查中发现施工人员的违章行为要及时制止，重点查处。

　　（五）相关部门汲取事故教训，强化整改措施落实情况

　　依据深圳市住房和建设局《关于严厉惩处建设工程安全生产违法违规行为的若干措施（试行）》（深建规〔2017〕11号）及相关配套文件要求，对建设单位深圳市水榭花都房地产有限公司及项目负责人阮建兵予以红色警示3月，对施工总承包单位深圳市建工集团股份有限公司及项目经理董凯予以红色警示3月，对监理单位深圳现代建设监理有限公司及项目总监曾敏予以红色警示3月，对园林绿化施工单位河南中天园林股份有限公司及项目负责人葛红壮予以红色警示3月。2022年11月11日发生事故后，龙岗区质安站对该项目进行日常监督、飞行检查、第三方巡查共计16次监督检查，下发了《监督检查意见书》12份，《责令停工通知书》5份，《责令整改通知书》13份，《省动态扣分通知书》2份，行政处罚2宗。要求责任单位增加现场管理人员，加大工地分包管理的监督抽查力度，对监督检查发现的问题限期整改并及时复查。