2023年5月12日17时50分许,深圳市龙岗区平湖街道新木社区深圳市晋荣混凝土有限公司混凝土搅拌站内发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失110万元(不含事故处罚)。该事故调查工作,当事人还在分期缴纳罚款中。
为完善事故调查处理机制,坚持问责与整改并重,充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493 号)及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》(2021年修订版)等,结合龙岗区人民政府2023年11月28日的批复,要求各有关单位要依照法律、法规规定的权限和程序,分别落实对相关责任单位和责任人员的责任追究。因此安委办组织有关部门对《龙岗平湖新木社区“5·12”一般高处坠落死亡事故调查报告》落实情况进行了总结评估,现将有关事项报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故经过
2023年5月12日上午,粤BLM116重型半挂牵引车车主伍云霞通知郭某从东莞将矿渣粉送至深圳市晋荣混凝土有限公司混凝土搅拌站。17时许,郭某驾驶车牌号为粤BLM116重型半挂牵引车(罐车)从东莞将矿渣粉送至深圳市晋荣混凝土有限公司混凝土搅拌站,到达后郭某将罐车开到地磅上称重,称重后地磅员将深圳市晋荣混凝土有限公司混凝土搅拌站内的矿渣粉存储罐进料口的钥匙交给郭某,保安金某指挥郭某将罐车开到混凝土搅拌站内的矿渣粉存储罐旁停车,停好车后金某离开。
17时10分许,郭某去混凝土搅拌站的检验室找到检验员钱某,钱某确认送货单后,带着矿渣粉存储罐的另一把钥匙和郭某到矿渣粉存储罐开锁。郭某和钱某共同将矿渣粉存储罐进料口的两把锁打开,郭某将水泥罐车的卸粉管连接到矿渣粉存储罐的进料口上,钱某看到卸粉管连接好后便离开现场。郭某将罐车自带的加气装置打开,向水泥罐车内加气准备卸矿渣粉,加气过程中,罐车罐顶人孔盖漏气,郭某独自一人攀爬到罐顶查看情况。17时40分许,混凝土搅拌站机修工杨一化听到“砰”的一声,看见响声处扬起大量灰尘,杨某近前查看发现郭某侧躺在罐车旁的地面。
(二)事故处置及善后情况
事故发生后,杨一化立即将事故上报至混凝土搅拌站管理人员,管理人员接报后赶到现场查看情况并拨打120急救电话。120 救护人员到场后将郭某送往华南医院救治。送医经开颅手术后于5月16日23时45分许死亡。
事故造成直接经济损失110万元人民币,主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、社保一次性补偿金等费用,该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
(三)事故涉及人员情况
伍某,女,45岁,湖南省澧县人,身份证号码:43240219780204*,粤BLM116重型半挂牵引车车主,主要负责车辆运输和司机管理工作。
二、评估情况
(一)评估工作组织及开展情况
由龙岗区安委办牵头有关部门派员组成评估组,对龙岗平湖新木社区“5·12”一般高处坠落死亡事故开展总结评估工作。依据《事故调查报告》,梳理出事故责任追究,事发区有关部门和街道社区履行监管职责,以及落实事故整改措施情况。对评估过程中发现的问题,及时向事发地龙岗区安委办进行反馈,要求立即组织整改,形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。
(二)事故责任人员责任追究落实情况
伍某,已按照《事故调查报告》的要求,立案下发行政处罚决定书(深龙岗)应急罚〔2024〕30号,给予人民币300000元(叁拾万元整)罚款的行政处罚,当事人申请分期缴纳,现已缴纳罚款 150000元;
(三)事故责任单位整改措施落实情况
伍云霞已吸取事故教训,按照《事故调查报告》提出的整改措施进行了整改,已深刻反思事故原因,检讨自身存在的问题,确保事故教训入脑入心;已参加交通运输部门组织的交通运输系统安全管理人员岗位培训,考核合格后具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;已根据实际经营情况建立健全安全生产的管理体系,组织制定各项安全生产规章管理制度和操作规程;已根据生产经营过程中的风险组织制定生产安全事故应急救援预案;已严格落实各项安全生产规章管理制度和操作规程,在安全生产规章管理制度落实和操作规程执行上下功夫,确保落实不打折、不走样;已确保全员接受安全教育培训,在安全教育培训内容上做细做详,使得从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉安全生产规章管理制度和操作规程,了解岗位、车辆、作业环境的危险因素,并熟练的掌握防范措施以及事故应急措施。
(五)事故发生地相关部门汲取事故教训,强化整改措施落实情况
区住房建设局认真履行了加强对预拌混凝土生产企业的业务指导和巡查力度,同时在检查过程中严格对企业安全生产违法违规行为进行查处,引导和督促预拌混凝土生产企业履行安全主体责任加强站点安全管理工作。下一步将继续要求各企业落实安全生产主体责任,督促各企业遵守安全生产相关法律法规,加强生产现场安全管理,落实安全检查制度,及时消除生产现场安全隐患,抓实抓细各项工作,确保各企业生产安全。
(六)存在问题及措施建议
各有关单位要吸取此次事故教训,高度关注生产安全事故存在的薄弱环节和突出问题,根据行业特征、技术特点、安全管理、运营维护、作业环境等特点,开展安全生产专项行动,强化源头监管,加强动态管控,加强安全生产监管执法,广泛、深入地宣传安全生产的法律法规,提高企业人员的安全意识,规范作业流程,推动工作有效落实。