2023年4月30日11时15分许，位于龙岗区宝龙街道同乐社区园新路3-2号3栋的深圳市宏利包装有限公司车间发生一起机械伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约100万元（不含事故处罚）。该事故调查工作已2023年9月18日结案。

　　为完善事故调查处理机制，坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493 号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2021年修订版）等；结合龙岗区人民政府2023年9月18日的批复，要求各有关单位要依照法律、法规规定的权限和程序,分别落实对相关责任单位和责任人员的责任追究。因此安委办组织有关部门对《龙岗宝龙深圳市宏利包装有限公司“4·30”一般机械伤害死亡事故调查报告》落实情况进行了总结评估，现将有关事项报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故经过

　　2023年4月30日9时许，深圳市宏利包装有限公司员工虞某、邹某梅、虞某到深圳市宏利包装有限公司车间进行吸塑包装盒的生产加工作业。邹某梅、虞某负责在车间的包装区工作台上折吸塑包装盒，虞某负责操作平压压痕切线机压切吸塑片材成包装盒。10时40分许，平压压痕切线机发生故障，压架大平板闭合后无法打开（即正当在压切吸塑片材时，压架突然停止不动，俗称闷车），虞某便独自一人排除故障。虞某使用随机配送的扳手(附件)套在平压压痕切线机蜗杆轴端，并将助力钢管套在扳手上，然后采取人力驱动蜗杆，在打开压架大平板的过程中，蜗杆突然转动，虞某被套在蜗杆上的扳手卷起，与蜗杆一起快速旋转，旋转过程中身体不断的撞击地面。

　　（二）事故处置及善后情况

　　事故发生后，邹某梅、虞某听到虞某的呼叫声，虞某看见虞某被扳手卷起击打地面，转了几圈后蜗杆停止转动，虞某跑到隔壁工厂找人救援，隔壁工厂救援人员将虞某救出后开车送往龙岗中心医院进行抢救，途中拨打了110报警电话。虞某送院后经医生抢救无效后宣布其死亡。

　　事故造成直接经济损失约100万元人民币，主要是工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金等费用。

　　（三）事故涉及单位情况

　　1.深圳市宏利包装有限公司，成立于2017年6月2日，为有限责任公司；法定代表人：虞某华；统一社会信用代码：91440300MA5EJTT57A；注册地址：深圳市龙华区龙华街道油松路兴龙富创客园B栋208；经营范围：吸塑制品、彩盒、胶盒等包装制品的研发与销售等。目前在职人员4人，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

　　2.深圳市兴亿祥塑胶片材有限公司，成立于2009年11月13日，为有限责任公司；法定代表人：黄竹根；统一社会信用代码：91440300697125048K；注册地址：深圳市龙岗区宝龙街道同乐社区园新路3－2号B区；经营范围：塑胶包装盒、民用防护面罩、塑胶面罩的研发、生产、销售等。经查，深圳市兴亿祥塑胶片材有限公司将部分生产经营场地分租给深圳市宏利包装有限公司使用。

　　二、评估情况

　　（一）评估工作组织及开展情况

　　由龙岗区安委办牵头有关部门派员组成评估组，对龙岗宝龙深圳市宏利包装有限公司“4·30”一般机械伤害死亡事故开展总结评估工作。依据《事故调查报告》，梳理出事故责任追究，事发区有关部门和街道社区履行监管职责，以及落实事故整改措施情况。对评估过程中发现的问题，及时向事发地龙岗区安委办进行反馈，要求立即组织整改，形成了事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告。

　　（二）事故责任人员责任追究落实情况

　　虞某华，深圳市宏利包装有限公司法定代表人、主要负责人，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕775号，罚款21680元。深圳市宏利包装有限公司及其法定代表人、主要负责人虞某华提交的《免交罚款申请书》，申请免予缴纳罚款的诉求，经核查：1、深圳市宏利包装有限公司及虞某华非因主观故意导致本次事故发生，在事故发生后积极配合行政机关调查且已认识到自身错误，改正态度良好；2、深圳市宏利包装有限公司为自然人独资公司，属于家庭式作坊，规模小，公司员工均为虞某华家庭成员，经营规模和经济承受能力实在无法承担巨额行政处罚，根据申请人提供的公司资产负债表和利润表等财务报表显示，最近几年公司一直处于亏损状态；3、该事故死者为虞某华唯一的儿子，虞某华在中年遭受丧子之痛，身心遭到巨大伤害，在事故发生后已无法无心也无力再继续经营公司业务，经宝龙街道应急办和同乐社区工作人员现场核实，深圳市宏利包装有限公司确实已无再继续经营，家庭已失去唯一的经济来源，家里还有一位年老体弱多病的老母亲需要赡养，而且近一年来，虞某华思子成疾，身体状况每况愈下。经龙岗区应急管理局案审会集体讨论通过，一致同意虞某华申请免予缴纳罚款的诉求。

　　（三）事故责任单位责任追究落实情况

　　深圳市宏利包装有限公司，已按照《事故调查报告》的要求，立案下发行政处罚决定书（深龙岗）应急罚〔2023〕774号，罚款30万元。深圳市宏利包装有限公司及其法定代表人、主要负责人虞某华提交的《免交罚款申请书》，申请免予缴纳罚款的诉求，经核查：1、深圳市宏利包装有限公司及虞某华非因主观故意导致本次事故发生，在事故发生后积极配合行政机关调查且已认识到自身错误，改正态度良好；2、深圳市宏利包装有限公司为自然人独资公司，属于家庭式作坊，规模小，公司员工均为虞某华家庭成员，经营规模和经济承受能力实在无法承担巨额行政处罚，根据申请人提供的公司资产负债表和利润表等财务报表显示，最近几年公司一直处于亏损状态；3、该事故死者为虞某华唯一的儿子，虞某华在中年遭受丧子之痛，身心遭到巨大伤害，在事故发生后已无法无心也无力再继续经营公司业务，经宝龙街道应急办和同乐社区工作人员现场核实，深圳市宏利包装有限公司确实已无再继续经营，家庭已失去唯一的经济来源，家里还有一位80多岁体弱多病的老母亲需要赡养，而且近一年来，虞某华思子成疾，身体状况每况愈下。经龙岗区应急管理局案审会集体讨论通过，一致同意深圳市宏利包装有限公司申请免予缴纳罚款的诉求。

　　（四）事故责任单位整改措施落实情况

　　1.深圳市宏利包装有限公司经宝龙街道应急办和同乐社区工作人员现场核实，在事故发生后已无再继续生产经营。目前已完成。

　　2.深圳市兴亿祥塑胶片材有限公司已深刻吸取事故教训，按照《事故调查报告》提出的整改措施进行了整改，严格履行企业的安全管理职责，加强对合同承租单位的管理，通过安全生产管理协议的约定，明确各自应承担的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并确保安全措施落到实处，形成对安全生产的有效管控和约束。因深圳市宏利包装有限公司在事故发生后已无再继续生产经营，目前已完成。

　　（五）事故发生地相关部门汲取事故教训，强化整改措施落实情况

　　龙岗区宝龙街道办事处、同乐社区工作站对事故暴露出的突出问题深刻反思。深入排查辖区内企业经营情况，明确新增、迁移、迁出、结业的企业数量，摸清底数，及时更新安全管理综合信息系统的企业信息；根据更新登记的企业信息，严格按照《龙岗区安全生产网格化管理暂行办法》的要求进行分类分级巡查管理，规范安全生产网格化监督检查工作；规范生产经营单位安全生产工作秩序，对辖区内所有工业园区、厂房内的“厂中厂”进行逐一排查，做到“三不漏”，不漏一处、不漏一企、不漏一房；制定“厂中厂”整治工作方案，督促各单位明确管理职责；坚决消除“厂中厂”中存在的安全管理顽疾。

　　（六）存在问题及措施建议

　　街道社区安全生产网格员存在未采集涉事单位信息录入到安全管理综合信息系统中尽显纳管，存在安全巡查不到位的问题，要深入排查辖区内企业经营情况，明确新增、迁移、迁出、结业的企业数量，做到底数清、情况明，及时更新安全管理综合信息系统的企业信息；要规范安全生产网格化监督检查工作，严格要求进行分类分级巡查管理，对辖区内所有工业园区、厂房内的“厂中厂”要进行逐一排查，制定整治工作方案，坚决消除安全管理顽疾。