1

310510001T-1

（特需）牙体缺损直接粘接修复费（普通）

每牙

700.00

特需牙体缺损粘接修复术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展通过使用填充材料修复牙体缺损诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

2

310510001T-2

(特需)牙体缺损直接粘接修复费（两个牙面以上龋损）

每牙

1100.00

特需牙体缺损粘接修复术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展通过使用填充材料修复大面积龋损诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

3

310511013T

（特需）开髓引流费

每牙

400.00

特需开髓引流术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展对于牙髓急症患者仅行开髓引流、牙髓摘除以缓解急性疼痛诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

4

310511012T

（特需）牙髓失活费

每牙

450.00

特需牙髓失活术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展牙髓失活术（通过失活剂去除牙髓的活性）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

5

310511015T

（特需）根管预备费

每根管

950.00

特需根管预备治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展根管预备（通过清理扩大根管，清除感染坏死牙髓组织，对根管内部进行清理成形）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

6

310502002T

（特需）根管充填费

每根管

1100.00

特需根管充填术治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展根管充填术（通过向根管内充填，封闭根管系统）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

7

310507002FT

（特需）错合畸形治疗设计费

次

2400.00

特需错颌畸形治疗设计地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展错颌畸形治疗设计（通过各项检查完成错合畸形的诊断与矫治方案设计）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

8

330604001T

（特需）牙拔除费

每牙

800.00

特需牙拔除费治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展通过手术拔除牙齿

9

330604006T-1

（特需）阻生牙拔除费（无牙龈覆盖）

每牙

1600.00

特需阻生牙拔除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师通过手术拔除各类萌出智齿或高位阻生牙齿牙诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

10

330604006T-2

（特需）阻生牙拔除费（牙龈覆盖）

每牙

2200.00

特需阻生牙拔除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展阻生牙拔除术（被牙龈覆盖的各类阻生牙、完全埋藏颌骨内的各类阻生牙及多生牙的情况）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

11

330604006T-3

（特需）阻生牙拔除费（完全骨阻生）

每牙

3300.00

特需阻生牙拔除术地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展极复杂阻生牙拔除术（低位完全骨阻生，靠近下颌神经管的各类阻生牙）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

12

310513001T

(特需)龈上洁治费

每牙

30.00

特需洁治地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展洁治治疗（通过各种方式清除牙龈缘以上的菌斑、牙石及其他沉积物）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

13

310513002T

(特需)龈下刮治费

每牙

200.00

特需龈下刮治地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展龈下刮治治疗（通过各种方式去除龈下牙石、菌斑）诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

14

310517001FT

(特需)修复体固定修复费

牙位

5200.00

特需修复体固定修复治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展通过固定修复体完成牙体缺损或牙列缺损修复诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。

15

310519006T

（特需）全口义齿修复费

单颌

7000.00

特需全口义齿修复治疗地点位于门诊楼十楼口腔医学科VIP区域，由副高以上医生和护师开展通过全口牙列缺失修复诊疗活动，有专门的VIP候诊区域、接待室、检查间，提供专人预约、咨询、导诊、交费等诊疗服务，且有专人陪同、专人解读报告和复诊诊疗。