个人医保账户家庭成员可共享啦！我市自2月16日起，对社会医疗保险参保人的医疗保险待遇进行结构性调整，这是其中的一项具体举措。

　　市社保局新闻发言人黄险峰在昨天的新闻发布会上介绍，原来参保个人账户只能由本人及其已参加少儿医疗保险的子女使用，现在根据新规定，个人账户的使用可扩大到参保人及其在本市参保的父母、配偶和子女，这样可减少账户积余，大大提高个人账户的功能。只要个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的，账户里超过部分除支付本人的医疗费用以外，还可用于其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用以及子女健康体检、预防的接种费用。

　　以郭小姐的医保个人账户为例，她卡里有8000元，那么个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资的（以2009年度我市在岗职工月平均工资3894元为例）部分，也就是4106元（8000元－3894元）可供在本市参保的父母、配偶和子女使用。

　　我市调整社会医疗保险部分规定

　　“医保个人账户家人可共享啦！”“医保基金年度支付限额提高至28万！”“门诊大病待遇扩至所有病种！”……这是记者昨天从市社保局举行的新闻发布会上获悉的信息。据了解，为进一步提高我市社会医疗保险待遇和管理服务水平，进一步解决老百姓看病难看病贵的问题，我市自2011年2月16日起，对社会医疗保险参保人的医疗保险待遇进行结构性调整。

　　■共享账户 四项提醒

　　市社保局新闻发言人黄险峰介绍，根据新规定，个人账户的使用可扩大到参保人及其在本市参保的父母、配偶和子女，这样可减少账户积余，大大提高个人账户的功能。

　　由于个人账户家庭关联库建立以及家庭统筹的系统还需进一步完善，目前，参保人前往医院就医使用家庭账户的，还是按照原少儿使用父母医保卡的步骤进行操作。

　　温馨提示：

　　市社保局医保处处长沈华亮提醒：

　　1、在门诊就诊时，需先出示患者本人的社会保障卡进行挂号。

　　2、结账时选择家庭成员的社保卡结账时，需出示结账的社保卡，确认该卡个人账户积累额超过市上年度在岗职工月平均工资（目前是3894元），并在就医者本人处方背面注明：就医者本人的社保卡号、用来结账的家庭成员的社会保障卡号、关系（如父子关系）、联系电话、签名。

　　3、选择家庭成员的社保卡结账时，不能再用本人社保卡结账。

　　4、个人账户家庭成员使用的待遇只能在深圳市内定点医疗机构当次刷卡即时享受，不再进行事后报销。

　　■门诊大病待遇扩至所有病种

　　据黄险峰介绍，原来患高血压、糖尿病等并已经过大病认定的综合医疗保险参保人，当个人账户超支超过一定门槛之后，由统筹基金按一定比例支付。现在将综合医疗保险门诊大病待遇扩大到门诊所有病种，个人账户不足支付且医疗保险年度内自付费用超过市上年度在岗职工年平均工资的5％的(目前是2336元)，超过部分的费用由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70％，参保人年满70周岁以上的支付80％。此举将大大减轻长期病患者的负担。

　　以普通门诊基本医疗费超支1万元的杨小姐为例，以前这1万元全部要自掏腰包。新政策实施后，杨小姐超过“门槛”的金额（10000元－2336元）将由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70％，也就是报销（10000元－2336元）×70％＝5365元，自费的额度仅为4635元。

　　温馨提示：

　　市社保局医保处处长沈华亮提醒：

　　1、以后到门诊看病，第一类大病已将无须认定，这里的第一类大病是指高血压病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病等疾病。该类疾病及其他普通门诊疾病发生的基本医疗保险和地方补充医疗保险目录内药品、诊疗项目费用，由个人账户支付。

　　但市民需注意的是，门诊大病待遇不包括以下三种“特病”：慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析，器官移植术后治疗（抗排异反应），恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。患有这些“特病”的综合医疗保险、住院医疗保险及农民工医疗保险参保人门诊就诊时，经市社会保险机构核准，其发生的基本医疗费用按90％列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围，地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80％支付。

　　2、当患者医保卡里的钱已经刷完，就算是现金付款的时候，患者也应刷卡，这样医保卡可以累积记录患者的付款额度，当自付费用累积超过市上年度在岗职工年平均工资的5％(目前是2336元)，系统将自动垫付超出医疗费用部分的70％。

　　3、当参保人享受了门诊医疗费用超出部分报销70％的待遇时，将不再享受在定点社康中心医疗费用打7折的待遇。

　　■医保基金年度支付限额提高至28万

　　黄险峰介绍，我市医疗保险基金的最高支付限额将从原来的本市上年度在岗职工年平均工资的4倍提高到6倍，也就是说，照目前在岗职工年平均工资46728元的标准来算，医疗保险基金的最高支付限额将从原来的18．69万元提高至28万元。

　　根据新规定，每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的最高支付限额按参保人连续参加基本医疗保险的年限确定，连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的、满6年以上的，最高支付限额分别为本市上年度在岗职工年平均工资的1倍、2倍、3倍、4倍、5倍、6倍。

　　据介绍，原来参保人住院时，因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料，或进行人工器官的安装或置换，并且使用单价在1000元以上一次性医用材料的，其材料是国产材料和进口材料时，分别按其实际价格90％和60％记账，但最高记账金额是国产普及型价格的90％和进口普及型价格的60％；现在其最高记账金额提高为国产普及型价格和进口普及型价格。

　　根据新的规定，综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过50元改为60元；农民工医疗保险参保人床位费医保记账金额由原来的最高不超过35元改为37元。

　　70岁以上参保人“透支” 需设定“自付门槛线”

　　根据新规定，满70周岁以上参保人门诊就医个人账户不足支付后，其自付费用超过市上年度在岗职工平均工资5％（目前2336元）之后，方可享受统筹基金80％记账的待遇。

　　市社保局新闻发言人黄险峰解释说：“我市原来规定，满70周岁以上参保个人账户不足支付时直接由统筹基金记账80％，并没有设立‘门槛’。但这在实行过程中出现一些问题，部分参保人违规将个人账户‘套现’，还有部分参保人将从医院购买的药品转手倒卖。”为了杜绝这些漏洞，此次对这项政策进行了调整。

　　市社保局医保处处长沈华亮说：“这一调整对 70岁以上参保人的利益不会有太大影响。我市70岁以上参保人在‘门槛’以上报销比例为80％，比其他参保人70％的比例还提高了10个百分点，体现了对高龄老人的特殊照顾。据测算，2010年全市退休老人全年平均门诊费用为2653元，而退休人员2010年平均划入个人账户金额约为2900元，高于门诊的平均医疗费用。此外，国家规定的使用统筹基金的‘门槛’为当地职工年平均工资的10％左右，我市这一‘门槛’设为上年度职工年平均工资的5％，比国家的标准低得多。”

　　扩大参保人在社区医院就医优惠 社康就诊诊疗费打七折

　　记者在昨日举行的市社保局新闻发布会上了解到，本次推出的医保新规定的一个亮点就是进一步扩大参保人在社区医院就医的优惠，实行全面七折。

　　市社保局新闻发言人黄险峰介绍说，原来综合医疗保险参保人在社康中心就医的门诊医疗保险药品费用可以打七折，即个人账户付70％，统筹基金支付30％。为进一步引导和鼓励患者到基层医院就医，降低参保人在社康中心的门诊医疗费用，此次调整扩大了综合医疗保险参保人在社区就医的优惠范围，所有门诊基本医疗费用包含药品费、诊疗费等均可打七折。但是口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型设备检查治疗费用等费用不纳入打折范围。

　　农民工医疗保险门诊费“封顶”800元

　　根据新规定，社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人或者农民工医疗保险参保人的门诊医疗（含急诊）费用，总额最高不得超过800元。

　　据市社保局新闻发言人黄险峰解释，农民工医疗保险的门诊费用以前没有设限额，之所以此次设限度，一是由于农民工医保自2005年运行以来，一直维持12元的缴费标准，门诊统筹基金运营已相当紧张，另外目前住院医疗保险和农民工医疗保险都建立了社区门诊统筹，而住院医疗保险的缴费要远高于农民工医疗保险，且住院医疗保险的门诊已设立了800元的限额。“为了更好地体现公平性原则，更合理地使用医疗资源，我们把农民工医疗保险的门诊费用（含急诊）也设了800元限额，也就是说，农民工医保参保人一个医疗保险年度内看门诊，记账累计超过800元后，需要自费。”黄险峰补充说，“有三种‘特’病不在封顶范围内，包括慢性肾功能不全（尿毒症期）门诊透析、器官移植术后（抗排异反应治疗）、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。”