各有关单位：

　　《龙岗区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案》业经区政府同意，现予印发，请遵照执行。

　　二〇一二年四月二十四日

　　龙岗区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作方案

　　心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。国内外实践表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。根据卫生部办公厅《关于印发<慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案>的通知》（卫办疾控发〔2010〕172号）和深圳市卫生和人口计划生育委员会《关于创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作的通知》（深卫人发〔2011〕314号）要求，为加快我区慢性非传染性疾病综合防控示范区建设，特制定本方案。

　　一、指导思想

　　全面贯彻国家、省、市慢性病防治工作相关政策和部署，根据指导方案要求，遵循“预防为主，防治结合”的工作方针，以人群健康生活方式综合干预为重点，以控制高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病为突破口，不断探索我区慢性病防治的有效措施和长效管理模式，全面推动我区慢性病防控工作的开展。

　　二、目标

　　（一）工作目标

　　按照政府主导、多部门合作、全社会参与的工作原则，综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，推广有效管理模式，全面推动我区慢性病防控工作。具体包括：

　　1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

　　2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

　　3.大力开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，减少慢性病负担。

　　4.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

　　5.探索适合于我区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　（二）主要指标

　　1.知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上，自我血压水平知晓率达到70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

　　2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

　　3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

　　4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

　　5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

　　三、组织领导

　　成立龙岗区创建国家慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组（以下简称领导小组），组长由龙岗区政府分管领导担任，区委宣传部、区发改局、教育局、民政局、财政局、人力资源局、文体旅游局、卫生局、统计局、城管局、机关事务管理局、建筑工务局、总工会、团区委、龙岗公安分局、龙岗交通运输局、龙岗市场监管分局、龙岗社保分局和各街道办相关负责人为成员。领导小组下设办公室，办公室设在区卫生局，由区卫生局副局长任办公室主任，负责审核创建工作的总体规划和实施计划，负责工作的全面组织、实施、督导和评价，协调各有关部门工作（领导小组成员名单见附件1）。

　　四、部门职责

　　（一）区委宣传部、区文体旅游局：制定媒体健康生活方式行动传播计划，协调有关媒体配合区卫生部门开展健康生活方式和慢性病防控知识宣传。负责推广工作场所职工工间操，动员、组织有关单位和居民开展多种形式的全民健身活动。督促各类文化娱乐场所落实《烟草控制框架公约》，禁止吸烟。

　　（二）区发改局：负责将慢性病综合防控工作纳入龙岗区国民经济和社会发展规划。

　　（三）区教育局：负责组织学校为学生开设慢性病相关健康教育课，通过学校家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座；开展以儿童为重点的口腔检查、龋齿充填，开展适龄儿童窝沟封闭。组织落实无烟学校创建工作。

　　（四）区民政局：负责组织制订老年人、残疾人等群体健身活动方案；协助区卫生部门开展死因监测、登记工作。

　　（五）区财政局：负责建立慢性病综合防控工作经费保障机制，做好慢性病防控工作有关经费保障工作。

　　（六）区人力资源局：负责慢性病防治专业人员编制的核定和落实。

　　（七）区卫生局：负责慢性病综合防控示范区创建工作的组织、协调。组织制订并实施慢性病综合防控规划，负责各级卫生机构开展慢性病防控工作中的社区诊断、监测、健康教育、高危人群发现和干预以及患者管理工作，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作顺利开展。

　　（八）区统计局：提供我区经济社会发展主要指标统计数据，协助开展慢性病社区诊断和综合评估工作。

　　（九）区城管局：协助进行以慢性病综合防控示范区创建工作为内容的户外广告、宣传栏的设置。

　　（十）区机关事务管理局：负责组织落实无烟机关单位的控烟工作，负责开展机关单位内部全民健康生活示范食堂创建工作。

　　（十一）区建筑工务局：负责将健身场所纳入城市建设规划，建设科学合理、适宜性好的步行道、自行车道等全民健身场所。

　　（十二）区总工会、团区委：负责组织制订机关、企事业单位参加的群众性健身活动方案，开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工参与有益的文体活动。

　　（十三）龙岗公安分局：协助开展医疗机构以外的死因监测工作，提供监测数据。

　　（十四）龙岗交通运输局：负责落实本系统公交车及车站的控烟工作。

　　（十五）龙岗市场监管分局：通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食，引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食物营养标签。负责餐饮业全民健康生活方式示范餐厅创建工作。

　　（十六）龙岗社保分局：负责出台基本医疗保险慢性病防治费用相应便民优惠措施。

　　（十七）各街道办：负责管辖范围内慢性病综合防控工作的宣传和督导落实。负责全民健康生活方式示范创建工作，积极配合区有关部门做好慢性病防控各项工作。

　　五、工作内容

　　（一）开展慢性病相关社区诊断

　　收集基础资料收集、整合并分析慢性病基础信息和资料，建立基础信息数据库。完成社区诊断报告，分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估示范区工作提供数据基础。

　　（二）建立和完善慢性病监测系统

　　建立覆盖全区医疗机构的慢性病死因监测，开展居民死因监测，每年开展1次较为全面的漏报调查，并进行监测结果综合分析和报告；开展全人群慢性病及危险因素调查，每年进行1次核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测调查，每3年完成1次全人群的抽样调查，撰写监测报告；建立并逐渐完善医疗机构恶性肿瘤及心脑血管疾病发病登记报告制度，开展人群肿瘤、心脑血管疾病发病及死亡监测，每年进行监测综合分析及报告。

　　（三）健康教育和健康促进

　　充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

　　1.制定媒体健康生活方式行动传播计划，在主流大众媒体设置固定宣传专栏，每半年1次电视台宣传，每年在公共场所设置2块以上户外广告牌，广泛开展慢性病预防宣传教育。

　　2.每年为基层卫生服务机构提供数量相当的健康教育资料模板和核心信息，每年提供8种以上印刷资料和宣传栏模板，6次以上公众健康咨询活动核心信息和8次以上健康知识讲座核心信息。

　　3.建立社区宣传及支持性环境。社区居委会为居民建立和完善社区健身场所，设立能提供宣传资料和支持工具展示的健康教育活动室，每年开展至少4次健康生活方式讲座或咨询活动，设立慢性病综合防控知识宣传栏，每2个月更新1次。社区健康服务中心为社区提供6种以上健康宣传材料，每星期播放至少3次健康宣传视频，普及慢性病防控知识和理念。

　　4.在全区中小学校开设每学期至少2学时的慢性病相关健康教育课。在幼儿园，利用家长会等形式，每年举办2次以上合理膳食、口腔保健等知识讲座。

　　5.在每年的全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动，区卫生局牵头组织大规模的宣传活动，动员社会各界积极参与。

　　（四）开展全民健康生活方式行动

　　面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

　　1.政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。每年开展多部门群众参与的集体性健身活动，提倡每天运动6000步。社区组织3个以上健身活动团体，每月开展活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，推广工作场所工间操健身制度，组织职工开展群体性健身活动。

　　2.鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，推广食品营养成分标签。通过健康教育宣传合理膳食的知识。

　　3.政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，卫生部门、医疗卫生机构100%实行禁烟。同时，在卫生部门外每年创建2家以上无烟单位（如学校、车站、机关等），降低成年男性吸烟率，逐步提高无烟场所覆盖比例。

　　4.每年创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅各2家以上。

　　（五）慢性病高危人群干预

　　1.机关企事业单位每年1次为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。全区每年在社区公共场所建立10个以上健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

　　2.各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

　　3.在社区定期开展人群高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性病的筛查和主动发现工作。对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群建立健康档案，开展高危人群生活方式干预工作，提高人群健康知识知晓率。

　　4.开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

　　（六）慢性病防治及患者规范管理

　　1.落实国家基本公共卫生服务规范，实施广东省基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目，为高血压、糖尿病患者建立规范电子专案，社区健康服务中心为慢性病患者进行随访管理，提高社区高血压和糖尿病规范化管理率，保证患者血压、血糖控制率。

　　2.强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”工作模式，将慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防治工作。社区每年完成建立10个以上自我管理小组，开展培训，逐步提高自我管理小组覆盖率。

　　六、保障措施

　　（一）政策保障

　　政府及相关部门出台相关政策，支持慢性病综合防控工作，包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治及双向转诊等政策。

　　（二）经费保障

　　慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。逐步建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

　　（三）技术支持

　　慢性病综合防控示范区创建办公室负责成立技术指导专家组，组织制定慢性病监测、管理、干预技术方案和工作质量考核评价标准，并对慢性病综合防控工作情况进行技术督导、检查和考核。

　　（四）能力建设

　　加强慢性病防控队伍建设，慢性病防治机构设立慢性病防控专业科室；各医疗卫生机构承担慢性病预防控制相关工作任务，设专人负责慢性病防控工作。

　　建立指导和培训制度，区级医疗机构和慢性病防治机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

　　七、督导与申报

　　示范区领导小组办公室按照《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（卫办疾控发〔2011〕35号）制定督导与考核制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估，纳入年度考核计划。

　　达到国家示范区申报要求后，领导小组办公室以区政府的名义，按照《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（卫办疾控发〔2011〕35号）准备申报材料，向上级部门申报。