关于优化分级诊疗，全面防控糖尿病的建议

　　【提案号】20200043

　　【提案人】陈玉华、王绍娟

　　【理由】

　　2019年7月健康中国行动推进委员会发表了《健康中国行动(2019-2030年)》文件，围绕疾病预防和健康促进两大核心，提出将开展15个重大专项行动，促进以治病为中心向以人民健康为中心转变，努力使群众不生病、少生病。糖尿病已成为常见和流行疾病。我国18岁以上人群糖尿病患病率从2002年的4.2%上升至2012年的9.7%，糖尿病前期患病率为35.7%。糖尿病并发症累及血管、眼、肾、足等多个器官，致残、致死率高，严重影响居民健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。龙岗区的情况同样堪忧。我区慢病防治院2015年曾做过1000例户籍居民的电话访问及空腹血糖筛查，当时发现18岁以上的糖尿病患病率是7.59%，去年我区又抽检了10个社康共1100人的调查，结果尚未出来，我区一直未做全区的高危人群的糖尿病筛查。但从门诊就诊、住院患者来看，我区的糖尿病形势一样严峻。调查发现龙岗区各大医院内分泌科住院的糖尿病患者越来越多，且年轻化明显，以龙岗区人民医院内分泌科住院糖尿病为例，从2013年的528人增至2019年仅11个月的1285人，而40岁以下年轻的住院患者比例高达25%。我们诊断的最小2型糖尿病仅8岁，越来越年轻化，这势必会严重影响我区居民的健康状况，丧失大量劳动力，同时带来沉重的经济负担。糖尿病是生活方式病且可以预防，肥胖是2型糖尿病的重要危险因素，疾病早期的筛查和积极治疗也可以防止并发症的发生，降低致残率和致死率。

　　《健康中国行动(2019-2030年)》关于糖尿病治的行动目标是：到2022年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上;糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上;糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率持续提高。提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。我区一直在推行分级诊疗的管理体系，即轻症在社康、大病去医院。糖尿病作为社区健康服务中心管理的两个慢病病之一（另一个是高血压），已经取得了一定的成绩。目前我区社区健康服务中心共管理糖尿病患者为23656人，规范化管理率67.26%，按空腹血糖控制率为67.65%。但在实际工作中大医院的糖尿病专科与社区服务单位间的合作存在裂隙，社区并未将所有糖尿病纳入管理体系，只是自愿去社康就诊及医院下转的部分病人来到社康管理。社区医生对糖尿病的规范化管理知识仍处于极低水平，也未承担起筛查的职能。因此，迫切需要进一步优化分级诊疗程序，提高基层医师管理水平，结合我区实际情况，建立起适应龙岗（深圳）实际情况的糖尿病分级管理一体化诊治体系以期全面防控糖尿病，完成国家《健康中国行动(2019-2030年)》提出的目标。

　　【办法】

　　1、引进有成熟糖尿病系统性分级管理经验的国内外知名团队迅速提升糖尿病及其并发症的整体管理水平，全面防控糖尿病。

　　2、建立糖尿病医疗培训中心，对内分泌专科医生及相关的心血管内科、神经内科、体检科、老年科医生以及基层社区的慢病管理医生做持续的培训，使其能对糖尿病前期及糖尿病做出及时的诊断，及时转诊，科学规范的管理，争取早期治疗，预防并发症的出现。

　　3、建立糖尿病防控中心，使糖尿病急性并发症及已经合并慢性并发症的患者及时得到最合理科学的治疗，提高其生活质量，减少病死率。

　　4、优化分级诊疗体系：明确社区服务中心及二、三级医院的诊治范围与职责，糖尿病、肥胖、代谢异常的筛查，糖尿病前期及糖尿病患者的日常管理在社区；糖尿病并发症筛查、复杂危重情况处理及时转诊到上级医院，上级制定好治疗方案后转回社区服务中心随访。有效落实双向转诊，高效合理使用医疗资源。

　　5、建立“互联网+信息共享平台”，充分利用信息技术丰富糖尿病健康管理手段，借助可穿戴设备，创新健康服务模式，共享患者信息，提高管理效果。

　　6、医保支付对糖尿病及前期规范治疗、定期监测、按时随访的患者能给予更大的优惠，引导病人早期规范管理，减少并发症的发生。